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            宁夏庆宏检验检测有限公司 “6·4”一般液化石油气钢瓶爆炸事故调查报告

            时间:2021-11-23     

            2021年6月4日14时16分许,位于银川经济技术开发区宝湖西路225号C段1#营业房的宁夏庆宏检验检测有限公司,在液化石油气钢瓶检验过程中发生了一起一般钢瓶爆炸事故,造成1人死亡。

            根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备事故报告和调查处理规定》及有关法律法规的规定,银川市人民政府成立了由市市场监督管理局局长任组长,市应急管理局、银川经开区应急局、银川经开区工会、银川经开区公安分局济民路派出所、宁夏特种设备检验检测院、银川市煤气供热有限公司等部门为成员的宁夏庆宏检验检测有限公司“6·4”一般液化石油气钢瓶爆炸事故调查组,开展事故调查处理工作,邀请银川经开区纪检监察室派员参与并监督事故调查。

            事故调查组按照“四不放过”和“实事求是、客观公正、尊重科学”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下:

            一、事故相关基本情况

            (一)事故单位基本情况

            宁夏庆宏检验检测有限公司,成立于2018年5月22日,法定代表人:杨楠,统一社会信用代码:91641100MA76EF838X。企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),住所:银川经济技术开发区宝湖西路225号C段1#营业房,注册资本:壹佰伍拾万元整,营业期限:长期。经营范围:一般项目:气瓶定期检验;气瓶配件的销售;计量器具、车用气瓶、压力容器、机械设备、特种设备检验检测及相关技术咨询、技术服务;设备维护、保养服务;机动车修理和维护;汽车零配件批发;润滑油销售;汽车租赁(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目)。该公司现有职工19人,持有《中华人民共和国特种设备检验检测人员证》的检验员7人。公司持有《中华人民共和国特种设备检验检测机构核准证》气瓶检验机构证书,编号:TS7464012-2024,核准项目代码:PD3、PD5,核准项目:液化石油气钢瓶、特种气瓶(车载纤维环缠绕气瓶、低温绝热气瓶),有效期至:2024年3月10日,发证机关:宁夏回族自治区市场监管厅,发证日期:2021年5月7日。

            (二)涉事设备情况

            发生爆炸的液化石油气钢瓶型号为YSP118;制造单位:河北百工实业公司,特种设备许可证 TS2210747-2019,铭牌上有TS钢印,WP2.1MPa,W 47Kg,S 3.2mm,制造标准GB5842,使用寿命2016.4-2024.4,气瓶编号010395。爆炸后,钢瓶呈中间开裂,从两端焊缝边缘及热影响区撕裂、一块钢板严重变形,呈不规则形状。阀口处的检验环上标识为:宁夏庆宏检验检测有限公司,0951-8881812,本次检验2021年6月4日,下次检验2024年6月3日的信息。

            (三)涉事人员资质情况

            杨楠,宁夏庆宏检验检测有限公司法定代表人,持有《中华人民共和国特种设备检验检测人员证》,项目:气瓶,级别:检验员,代号QP-1,发证机关:国家市场监督管理总局,发证日期2018年12月11日,有效期自2018年12月至2022年11月。

            腾超,宁夏庆宏检验检测有限公司总经理,全面负责公司的日常管理工作,持有《中华人民共和国特种设备检验检测人员证》,项目:气瓶,级别:检验员,代号QP-1,发证机关:国家市场监督管理总局,发证日期2018年11月8日,有效期自2018年11月至2022年10月。

            杨欣川,宁夏庆宏检验检测有限公司车用缠绕气瓶检验车间负责人,持有《中华人民共和国特种设备检验检测人员证》,项目:气瓶,级别:检验员,代号QP-1,发证机关:国家市场监督管理总局,发证日期2019年4月24日,有效期自2019年4月至2023年3月。

            滕浩,宁夏庆宏检验检测有限公司的液化石油气钢瓶检验车间负责人,持有《中华人民共和国特种设备检验检测人员证》,项目:气瓶,级别:检验员,代号QP-1,发证机关:国家市场监督管理总局,发证日期2019年4月24日,有效期自2019年4月至2023年3月。

            杨敏静,宁夏庆宏检验检测有限公司文员,2021年6月2日入职,从事液化石油气钢瓶信息登记工作。

            李清,宁夏庆宏检验检测有限公司文员,2021年6月3日入职,从事液化石油气钢瓶信息登记工作。

            吕哲,宁夏庆宏检验检测有限公司学习工,2021年6月1日入职(在事故中死亡)。

            (四)事故发生车间日常安全管理情况

            1.作业人员安全培训教育情况:

            (1)宁夏庆宏检验检测有限公司的质量手册,编号:NXQH-ZLSC-2021,由高红编制,李丽审核,腾超批准,于2021年3月10日颁布,2021年4月10日实施。

            (2)2021年1月2日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习了安全事故应急救援预案,培训人员签名12人。

            (3)2021年1月12日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习《关于开展气瓶检验机构专项监督检查的通知》,培训人员签名11人。

            (4)2021年3月10日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习“安全生产专项整治三年行动”应知应会,培训人员签名12人。

            (5)2021年4月5日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习宣传贯彻公司NXQH-ZLSC-2021《质量手册》,培训人员签名15人。

            (6)2021年4月6日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习宣传贯彻公司NXQH-CXWJ-2021《程序文件》,培训人员签名15人。

            (7)2021年4月7日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习宣传贯彻公司NXQH-CXWJ-2021《程序文件》,培训人员签名15人。

            (8)2021年4月8日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习宣传贯彻公司NXQH-CXWJ-2021《程序文件》和NXQH-GLZD-2021《管理制度》,培训人员签名15人。

            (9)2021年4月9日,宁夏庆宏检验检测有限公司在一楼办公室由腾超主讲,组织全体员工学习宣传贯彻公司NXQH-GLZD-2021《管理制度》,培训人员签名15人。

            (10)2021年4月9日以后,未见有培训记录。

            根据宁夏庆宏检验检测有限公司颁布的《管理制度》,其中《安全教育制度》第四条规定:“新进公司的员工,在接受公司安全培训合格后,还必须接受部门进行的二级安全培训教育,经考核合格后,方能上岗”。经调查,宁夏庆宏检验检测有限公司无杨敏静、李清、吕哲三人的相关培训记录及签名,未对新进公司员工进行安全教育培训。

            2.作业安全措施落实情况:根据宁夏庆宏检验检测有限公司颁布的《管理制度》,其中《检验工作安全规程》2.5中规定:“检验现场应清洁、平整,不应有与检验无关的物品与设备,并放置表明现场正在进行检验的警示牌,如警示护栏、警示牌、安全警示线等,限制无关人员进入检测现场”。《检验工作安全规程》4.1中规定:“检验必须由持相应检验证书的人担任,无证人员不得独立从事检验工作”;《检验工作安全规程》中4.2中规定:“检验小组一般应有两名或两名以上持证检测人员,并有检测小组负责人统一指挥”的规定;《检验工作安全规程》4.4中规定:“新工作人员应服从安排,虚心学习,并不得随意串岗”。

            经调查,事故现场无相关警示牌,事故发生时现场只有一名持证检测人员。

            二、事故发生经过及应急救援情况

            经调查,2021年6月4日上午,由腾超负责组织,腾超、滕浩、杨欣川三人开展液化石油气钢瓶检验检测工作,李清、杨敏静在车间钢瓶待检区记录钢瓶信息,吕哲在旁边进行观摩学习。

            中午用餐过后,上述人员进入检验车间继续开展工作。在检验了几只液化石油气钢瓶后,滕超离开检验车间,在办公区一楼大厅和客户谈话。大约在14时左右,滕浩前往一楼接收送检的液化石油气钢瓶。杨欣川将涉事钢瓶安装至气密性试验装置北侧的快速接头充气管处,并打开充气阀充装压缩空气。随后,杨欣川在瓶阀安装机旁安装瓶阀(背对吕哲),吕哲位于气密性试验装置旁。14时16分左右,涉事钢瓶在进行压缩空气充装过程中发生爆炸,杨欣川瞬间倒地,出现耳鸣,房间内灰尘弥漫,之后杨欣川顺着车间北侧绕到西南处,与车间内的李清和杨敏静乘坐升降平台下到一楼。

            听到爆炸声后,腾超立即从办公区赶到二楼液化石油气钢瓶检验车间。发现车间内能见度很低,东墙正中间处发生起火,随即用灭火器灭火。火扑灭后,发现吕哲平躺在地上,无任何反应。腾超于14时22分拨打120急救电话和110报警电话。14时31分许,120救护人员到达现场,经两名医生查看,吕哲已无生命体征。

            三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

            2021年6月11日,银川市公安局济民路派出所出具《非正常死亡证明存根》编号:004载明,吕哲(性别:男,汉族),于2021年06月04日,考虑其因爆炸死亡。事故直接经济损失101.77万元(包含死亡赔偿金、设备损失等)。

            四、事故原因及性质

            (一)直接原因

            根据宁夏特种设备检验检测院和银川市煤气供热有限公司8月10日出具的技术鉴定报告:对照GB/T5842-2006《液化石油气钢瓶》标准,综合分析钢瓶化学成分、力学性能、现场测量数据等结果后,排除钢瓶在事发压力下发生物理爆炸可能。通过对事故钢瓶瓶体油漆烘烤痕迹、爆炸后爆炸点着火现象和瓶内壁残留物分析判断,气瓶内存在的可燃物质主要是可挥发可燃物。检测同批进行气密性试验钢瓶内可燃气体浓度均为100%LEL,事故钢瓶内可燃性气体浓度应与其相同。

            综上所述,宁夏庆宏检验检测有限公司检验检测人员腾超、腾浩、杨欣川在进行液化石油气钢瓶检验过程中,对液化石油气钢瓶清洗置换不符合要求,钢瓶内的液化石油气严重超标;钢瓶内的液化石油气与高速充进钢瓶内的压缩空气产生的化学爆炸,是导致事故发生的直接原因。

            (二)间接原因

            1.宁夏庆宏检验检测有限公司安全管理制度落实不到位。未按照《气瓶安全技术规程》(TSG23-2021)《液化石油气钢瓶定期检验与评定》(GB8334-2011)和《宁夏庆宏检验检测有限公司作业指导书(液化石油气钢瓶)》规定,对液化石油气钢瓶进行清洗置换,在气瓶内的可燃性物质严重超标的情况下,进行压缩空气充装;未按照《气瓶安全技术规程》对《宁夏庆宏检验检测有限公司作业指导书》进行修订;气瓶检验过程中现场只有一名持证检测人员,检测车间内工作人员未着安全防护服,未严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程,未按《宁夏庆宏检验检测有限公司作业指导书(液化石油气钢瓶)》要求开展检验工作。

            2.宁夏庆宏检验检测有限公司安全教育培训不到位。未对进入液化石油气钢瓶检测车间的工作人员进行安全教育培训,导致工作人员对安全风险认识不足,没有落实安全防范措施。

            3.宁夏庆宏检验检测有限公司主要负责人履职不到位。督促本公司的安全生产工作不到位,未认真组织开展安全生产教育培训,未及时纠正检测人员违规操作,未及时消除生产安全事故隐患。

            4.宁夏庆宏检验检测有限公司安全生产管理人员和检测人员履职不到位。检查本单位的安全生产状况不到位,未及时排查生产安全事故隐患,未纠正检测人员违规操作。未如实记录气瓶检测数据,液化石油气钢瓶收发制度的落实不到位,未按照《宁夏庆宏检验检测有限公司作业指导书(液化石油气钢瓶)》开展检验检测工作。

            (三)事故性质

            经调查认定,宁夏庆宏检验检测有限公司“6·4”一般液化石油气钢瓶爆炸事故是一起安全生产责任事故。

            五、事故责任认定以及处理建议

            根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:

            (一)建议给予行政处罚的单位

            宁夏庆宏检验检测有限公司,未对新录用员工及液化石油气钢瓶检验人员进行安全教育和技能及安全知识培训,未按照《气瓶安全技术规程》(TSG23-2021)《液化石油气钢瓶定期检验与评定》(GB8334-2011)和《宁夏庆宏检验检测有限公司作业指导书(液化石油气钢瓶)》规定,对液化石油气钢瓶进行清洗置换,在气瓶内的液化石油气严重超标的情况下,进行压缩空气充装。其行为违反了根据《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款、第五十二条第一款、第五十三条第一款的规定,对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第一项、九十三条第一款第二项的规定,建议由银川市市场监督管理局对宁夏庆宏检验检测有限公司对其给予行政处罚,吊销液化石油气钢瓶检验检测资质。

            (二)建议给予行政处罚的个人

            杨楠,宁夏庆宏检验检测有限公司法定代表人,对液化石油气钢瓶检验作业安全管理不到位,未能及时消除本公司的特种设备检验检测环节的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款、第五十二条第一款、第五十三条第一款的规定,对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第一项、第九十八条的规定,建议由银川市市场监督管理局对其给予行政处罚;对其涉嫌犯罪行为的,建议由银川市公安局经济技术开发区分局追究其有关责任。

            腾超,宁夏庆宏检验检测有限公司总经理,对液化石油气钢瓶检验作业安全管理不到位,未能及时消除本公司的特种设备检验检测环节的事故隐患,未按照安全技术规范的要求进行液化石油气钢瓶检验作业。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款、第五十二条第一款、第五十三条第一款的规定,对此次事故负安全管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第一项、第九十二条、第九十八条的规定,建议由银川市市场监督管理局对其给予行政处罚,吊销其特种设备检验员资格。

            滕浩,宁夏庆宏检验检测有限公司的液化石油气钢瓶检验车间负责人,未按照安全技术规范的要求进行液化石油气钢瓶检验作业。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款、第五十二条第一款、第五十三条第一款的规定,对此次事故负直接管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条、第九十三条第一款第二项、第九十八条的规定,建议由银川市市场监督管理局对其给予行政处罚,并吊销特种设备检验员资格。

            杨欣川,宁夏庆宏检验检测有限公司的车用缠绕气瓶检验车间负责人,未按照安全技术规范的要求进行液化石油气钢瓶检验作业。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第八条第一款、第五十二条第一款、第五十三条第一款的规定,对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条、第九十三条第一款第二项、第九十八条的规定,建议由银川市市场监督管理局对其给予行政处罚,并吊销特种设备检验员资格。

            六、事故防范和整改措施建议

            (一)深刻吸取教训,切实强化问题整改落实。宁夏庆宏检验检测有限公司应当以此次安全生产事故为戒,深刻吸取血的经验教训,全面开展隐患排查和风险辨识,对存在的安全隐患要逐一进行整改,对作业现场存在的风险点和危险源要加强预防措施,尤其要加强对气瓶检验过程的安全管理,制定规范的操作规程,保证气瓶检验工作始终处于有章可循、有制可查的状态,坚决把存在的安全隐患消除在萌芽状态,坚决杜绝类似事故的再次发生。对车间存放的490只液化石油气钢瓶(其中,已检验292只,未检验193只,受损气瓶5只),逐一登记,由该公司委托具有资质检验机构全部进行检验。

            (二)加强制度建设,落实安全生产主体责任。宁夏庆宏检验检测有限公司要对其内部的安全管理制度和《作业指导书》等进行全面地梳理,对不符合检验工作实际的安全管理制度进行全面修订,切实建立起一套完整、有效的公司安全管理制度体系。制定完善从主要负责人到一线作业人员的安全生产责任制,明确责任人员、责任范围和考核标准。要建立、健全隐患排查治理等安全生产管理规章制度,依法签订劳动合同,为职工购买工伤保险。开展安全现状评估,针对各岗位存在的风险点、风险源等实际问题,完善岗位安全操作规程,并监督员工严格执行。

            (三)严格安全培训,持续增强防范事故能力。宁夏庆宏检验检测有限公司要根据法律法规和相关技术规范要求,进一步规范企业安全教育培训制度,制定安全生产教育和培训计划,认真组织开展安全教育培训工作。把安全生产知识和事故案例纳入到教育培训内容中,对公司的全体员工特别是气瓶检验车间作业人员进行全面的、有针对性地技能和安全知识培训,确保作业人员具备必要的安全生产知识,熟练掌握安全操作规程,进一步提高危险辨识能力和自我保护能力。

            (四)强化督导检查,压实企业安全主体责任。银川经济技术开发区管委会、银川市市场监督管理局西夏区分局要严格按照职责,加强对辖区内生产经营单位的安全监督检查。进一步强化监管人员教育培训,提高监管能力水平,促进监督检查达到实效。要紧密结合安全生产专项整治三年行动,重点检查安全生产责任制、隐患排查治理制度的落实情况,切实压实企业主体责任,从源头消除事故隐患,防范和遏制重特大事故发生。


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